pelayanan rekam medis

PELAYANAN REKAM MEDIS

Apakah Yang Dimaksud Dengan Pelayanan Rekam Medis

            Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang  identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008)

                 Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar disimpulkan bahwa diatas dapat dari paragraf  kegiatan pencatatan saja, rekam medis merupakan suatu sistem penyelenggaraan bukan sekedar kegiatan pencatatan saja. tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem Penyelenggaraan Rekam Medis.

Apakah Kegunaan Rekam Medis 

1.      Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

2.      Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien.

3.      Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari

4.      Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5.      Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6.      Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

7.      Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

8.      Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

                                                                                                                    

Jelaskan Kelengkapan Yang Harus Dipenuhi Dalam Rekam Medis Sebuah Rumah Sakit 

            Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu Peraturan Menteri Kesehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.

Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:

1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.

2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).

3.Jika terdapat kesalahan pencatatan, maka pembetulan catatan yang salah harus dilakukan pada tulisan yang salah dan diparaf oleh petugas yang bersangkutan (pasal 6 ayat 1). Secara lebih tegas ayat 2 dari pasal yang sama menyatakan bahwa penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Apakah yang dimaksud dengan informed consent

            “ Informed Consent “ adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan dan Consent yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi.

            Pengertian Informed Consent (Komalawati,1989) disebutkan sebagai berikut:

“Yang dimaksud dengan informed Consent adalah suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.”

 Apakah fungsi informed consent

            Dengan lahirnya UU No. 29 Tahun 2004 ini, maka semakin terbuka luas peluang bagi pasien untuk mendapatkan informasi medis yang sejelas-jelasnya tentang penyakitnya dan sekaligus mempertegas kewajiban dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat dan berimbang tentang rencana sebuah tindakan medik yang akan dilakukan, pengobatan mapun perawatan yang akan di terima oleh pasien. Karena pasien yang paling berkepentingan terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala resikonya, maka Informed Consent merupakan syarat subjektif terjadinya transaksi terapeutik dan merupakan hak pasien yang harus dipenuhi sebelum dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya .

            Sehubungan dengan penjelasan tersebut diatas maka Informed Consent bukan hanya sekedar mendapatkan formulir persetujuan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarganya tetapi persetujuan tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk mencapai sebuah kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan, perawatan medis.

Siapakah yang wajib memberikan informasi kepada pasien

Dokter ,perawat,  petugas medis / petugas kesehatan lain

Siapakah pasein yang berhak mendapatkan informasi dan siapa pula yang tidak berhak
          Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.
          Informasi medis pasien dalam Rekam Medis adalah rahasia kedokteran yang harus dijaga dari pihak ketiga. Akan tetapi pada keadaan-keadaan tertentu informasi tersebut bisa saja dibuka. The American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal :

(a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien

(b) sesuai dengan ketentuan undang-undang

(c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien

(d) untuk evaluasi perawatan medis

(e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat.

        Aspek medikolegal lain dari Rekam Medis adalah ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya. Seorang tenaga kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. Akan tetapi ia dapat juga membukanya secara tidak sengaja, yaitu ketika ia membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di depan umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya.                               

          Untuk tindakan membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana, perdata maupun administratif. Secara pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara. Secara perdata, pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. Secara administratif, PP No.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksi administratif, meskipun pasien tidak menuntut dan telah memaafkannya.

Apakah informasi yang harus disampaikan kepada pasien

            Dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran yang menegaskan sebagai berikut :

(1) Setiap Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien diberikan penjelasan lengkap

(3) Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup :

a. Diagnosis dan tatacara tindakan medis

b. Tujuan tindakan medis dilakukan

c. Alternatif tindakan lain dan resikonya

d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan

e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

Apakah kelengkapan yang harus ada dalam informed consent

            Hal pokok yang harus di perhatikan dalam proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan pasien agar terbangun suatu persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang digunakan. Jika terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilahistilah yang sulit dimengerti oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan membuat gagalnya persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan. Sehubungan dengan hal tersebut  (Komalawati,2002) mengungkapkan bahwa informed conset dapat dilakukan ,antara lain :

a. Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis

b. Dengan bahasa yang sempurna secara lisan

c. Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima pihak lawan

d. Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan.

e. Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan

REFERENSI

Menkes RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standart pelayanan minimal rumah sakit 
Dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran 
Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989 
UU No. 29 Tahun 2004  
Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008